2022年6月18日4時24分，上海石油化工股份有限公司（以下簡稱上海石化公司）化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失約971.48萬元。

事故發(fā)生后，劉鶴副總理、王勇國務委員和時任應急管理部部長黃明相繼作出批示，要求穩(wěn)妥做好傷員救治、善后處置等工作，要科學救援，安全有效處置。時任市委書記李強、市長龔正等市領導作出批示指示，要求全力撲滅著火點，避免次生災害發(fā)生，做好傷員救治和環(huán)境監(jiān)測等。時任應急管理部部長黃明多次視頻連線調度指揮，指導應急處置工作。吳清常務副市長趕赴現場指揮救援。應急管理部、中國石化集團有限公司（以下簡稱中石化集團）分別派出工作組現場指導救援。6月26日，國務院安委會辦公室對該起事故查處掛牌督辦，并要求成立市政府事故調查組組織調查處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）等法律法規(guī)和有關規(guī)定，市政府于7月7日批復同意，吳清常務副市長牽頭負責對上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故予以提級調查，由市應急局會同市經濟信息化委、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、市生態(tài)環(huán)境局、市消防救援總隊、金山區(qū)政府組成上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調查組。事故調查組聘請化工、設備等方面的專家參與對事故直接技術原因的認定。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、檢驗檢測、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

經調查認定，上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸一般事故是一起生產安全責任事故。

一、事故經過

2022年6月17日20時，1#乙二醇裝置進行交接班，運行情況正常。運行丙班值班長陳平，精制工段內操（裝置控制室操作員）班長李順杰、外操（裝置控制室外操作員）張月淵、田震、張磊，氧化工段內操班長嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。

6月18日3時48分左右，田震在精制塔T-450區(qū)域巡檢時，聽到“砰”的一聲異響，發(fā)現管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過對講機報告給李順杰；李順杰和張月淵趕到現場查找泄漏點，現場彌漫熱蒸汽，無法靠近確認泄漏點位置。

與此同時，1號控制室內嚴軍新發(fā)現DCS系統(tǒng)（集散控制系統(tǒng)）內環(huán)氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警，尾氣回收壓縮機C320聯鎖停機，立即向陳平報告，并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312，安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。

陳平接報后，在確認閥門FV312正常后，通過調取DCS趨勢圖發(fā)現精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問題，于是立即安排嚴軍新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負荷，其通過對講機從李順杰處得知現場無法確定泄漏位置，遂到2號控制室外北側（距離泄漏地點約30米左右位置）查看，發(fā)現精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳平要求現場的2名作業(yè)人員撤離，同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號控制室發(fā)出系列指令，繼續(xù)指揮現場處置。

DCS記錄顯示，3時48分00秒（為DCS時間，比北京時間快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時54分00秒（DCS時間），氧化工段OMS（氧氣混合站）開始降低負荷（乙烯進料流量和氧氣流量下降）。3時56分（DCS時間），精制塔T-450進料流量開始下降。3時58分30秒（DCS時間），塔釜泵G-450A通過現場操作按鈕關停。3時59分00秒（DCS時間），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時許，精制塔T-450塔釜液位下降至0，側線再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0，精制塔T-450塔釜內靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A進E-453的塔釜液流量）為94.7噸/小時（因塔釜泵G-450A已停運，塔內靜壓將塔釜內環(huán)氧乙烷壓出）。4時04分42秒（DCS時間），OMS（氧氣混合站）緊急停車。4時06分00秒（DCS時間），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A進E-453的塔釜液流量）為79.44噸/小時。4時14分35秒（DCS時間），精制塔T-450進料調節(jié)閥FV4520關閉，回流泵G-451B因現場可燃氣體報警聯鎖停運。

在現場協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味，感覺喉嚨痛、頭暈，隨即報告陳平。陳平通過對講機要求張磊把精制塔T-450西南側約45米左右的消防炮打開（環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全），同時要求外操人員立即全部返回1號控制室，準備佩戴空氣呼吸器到現場排查泄漏點。

4時24分35秒，精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳平清點人數，并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒，精制塔T-450發(fā)生爆炸（塔釜內環(huán)氧乙烷存量約50噸），爆炸產生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊（見圖5中1#位置）、金一路管廊（見圖5中2#位置）、儲運部汽油罐T-134罐頂部（見圖5中3#位置）、烯烴部B節(jié)點管廊（見圖5中4#位置）管道共4處著火。爆炸導致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側管架上的氮氣管道（DN80）脫落，在該處車內休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱魯重公司）駕駛員魏中海（圖5中5#位置）撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷，經搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉鑫在撤離過程中受傷。

二、人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人重傷。

1.魏中海，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同，從事貨物運輸工作，在事故中死亡。

2.葉鑫，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。

（二）直接經濟損失情況

事故直接經濟損失為971.48萬元。其中，上海華益會計師事務所出具的審核報告（華審字[2022]第126號）認定，該起事故造成物料和相關設備損失為849.52萬元。事故善后及醫(yī)療費用為121.96萬元。

三、事故原因

（一）直接原因

環(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂，管道內工藝水（約104攝氏度）大量泄漏，導致塔釜內溶液漏空（約68.37噸）后，環(huán)氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中，遇點火源起火爆炸。大火導致塔內環(huán)氧乙烷發(fā)生自分解反應，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。

（二）間接原因

1.安全生產主體責任不落實

上海石化公司未牢固樹立安全發(fā)展理念，沒有處理好安全生產與經濟效益之間的關系，重效益，輕安全，未能落實安全生產主體責任，未能有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程；單位主要負責人安全生產履職不力，未有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；公司相關部門檢查監(jiān)督不夠，未對違反制度情況進行有效監(jiān)管；相關從業(yè)人員未嚴格落實崗位安全職責，消除生產安全事故隱患不徹底，安全意識淡薄。

2.安全風險辨識不到位

上海石化公司開展的企業(yè)老舊裝置安全風險專項評估不到位，未辨識出環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)循環(huán)工藝水管道泄漏、塔釜溶液漏空后，環(huán)氧乙烷泄漏的爆炸風險；未評估出管道P-4507堵漏打夾具部位突發(fā)泄漏引發(fā)的后果；未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響；未組織分析泄漏重復發(fā)生的原因，并制定相應的防范措施。

3.設備完整性管理不規(guī)范

未嚴格執(zhí)行上海石化公司《設備、管道帶壓堵漏技術管理規(guī)定》，“實施帶壓堵漏的每條管道泄漏點一般不得超過二處”，在不到3米長的受壓管道上采用打夾具的方式進行了4處帶壓堵漏；對管道泄漏部位臨時應急處理后，未及時對管道進行修復；未按照上海石化公司《上海石化變更管理辦法》，對管道P-4507的4處泄漏部位進行帶壓堵漏作業(yè)實施變更管理。

4.廠區(qū)封閉化管理存在漏洞

魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物，作業(yè)結束將車停在廠區(qū)內，在車上休息。撤離時，被掉落管道砸中死亡。

四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任者的認定及處理建議

1.顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置設備運行管理組組長。違規(guī)在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業(yè)，管道“帶病”運行直至斷裂；違規(guī)補簽《設備變更申請審批表》；未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關處理。

2.吳海君，中共黨員，時任上海石化公司黨委書記、董事長，安全生產第一責任人。安全生產履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。建議市應急局依據相關法律法規(guī)對其給予行政處罰。

3.管澤民，中共黨員，上海石化公司總經理。安全生產履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。

4.金強，中共黨員，上海石化公司副總經理，分管公司設備動力管理工作。安全生產履職不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對公司化工部違反安全生產管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。

5.金文敏，中共黨員，時任上海石化公司副總經理，分管公司工藝管理、安全生產工作。督促隱患治理不力，對化工部違反安全生產管理規(guī)定失管失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予記過處分。

6.劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設備動力部總經理。履行崗位職責不到位，隱患排查治理工作不力，對化工部乙二醇聯合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

7.張利軍，中共黨員，上海石化公司生產部副總經理（主持工作）。對化工部乙二醇聯合裝置生產運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

8.李衛(wèi)東，中共黨員，上海石化公司安全環(huán)保部總經理。吸取事故教訓不到位，未有效推動HSE管理體系在基層落實落地，對化工部乙二醇聯合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。

9.周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經理。安全生產履職不力，對裝置安全風險辨識不充分，對老舊裝置風險排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對化工部乙二醇聯合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

10.盛立新，上海石化公司化工部黨委書記、副總經理。履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”不力，開展安全生產教育監(jiān)督不到位，落實HSE體系考核不嚴格。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

11.劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經理。對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，對化工部乙二醇聯合裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管，對管道重復泄漏問題不重視。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。

12.蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經理。督促落實安全生產責任不到位，對化工部乙二醇聯合裝置生產運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過處分。

13.陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長。對乙二醇聯合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，隱患排查治理不徹底，對裝置多次違規(guī)實施帶壓堵漏失管。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

14.王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設備科科長。未正確履行設備管理職責，對制度執(zhí)行監(jiān)管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓，對乙二醇聯合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理，對管道泄漏部位臨時應急處理后未及時組織對管道進行修復。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

15.周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產技術科科長。對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風險辨識不足，隱患排查不徹底。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

16.黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置主任。安全生產履職不力，未有效落實安全生產管理制度，監(jiān)督檢查不到位，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，隱患排查不徹底，對多次違規(guī)實施帶壓堵漏視而不見，對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發(fā)生負有責任，建議給予撤職處分。

17.范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產“黨政同責、一崗雙責”不到位，組織學習安全生產管理制度不到位，未吸取事故教訓，未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實施帶壓堵漏，對環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風險識別不足。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置設備副主任。違反崗位職責和企業(yè)規(guī)章制度，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導致管道“帶病”運行直至斷裂，執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位，對管道重復泄漏問題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對事故發(fā)生負有責任，建議給予降級處分。

19.張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置生產副主任。履行崗位職責不到位，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務書，對環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風險辨識不足，未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過處分。

20.陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務中心治安防范科副科長（主持工作）。未落實企業(yè)安全管理規(guī)定，對臨時入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位，建議給予警告處分。

上海石化公司及其上級公司對上述人員及其他相關責任人員依據企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結果報市應急局。

（二）對事故責任單位的認定及處理意見

上海石化公司未嚴格落實安全生產法律法規(guī)和相關文件要求，未能深刻吸取事故教訓，有效開展風險辨識和采取管控措施，及時發(fā)現并消除事故隱患，有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度及操作規(guī)程。

建議市應急局依據相關法律法規(guī)對上海石化公司給予行政處罰。建議市應急局、市經濟信息化委、市市場監(jiān)管局對上海石化公司進行安全生產約見警示談話，并出具《事故預防建議書》。

五、事故防范和整改措施

（一）提升精細管理水平，切實防控重大安全風險

市、區(qū)各有關部門要進一步提升精細化管理水平，切實防控重大安全風險。要加速化工產業(yè)升級，指導化工行業(yè)企業(yè)進一步提升自動化、智能化管控水平。要切實提升安全管理能級，持續(xù)開展危險化學品安全風險集中治理，指導督促企業(yè)全面排查安全風險隱患，提升設備設施本質安全，提高安全管理水平。要加大執(zhí)法檢查力度，提高指導服務水平。各相關部門要提高監(jiān)督執(zhí)法檢查頻次和效果，督促企業(yè)完善落實安全生產管理制度，有效管控各類安全風險。

（二）深刻吸取事故教訓，落實安全生產主體責任

各有關企業(yè)要深刻吸取事故教訓，反思安全生產工作，牢固樹立安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關系。嚴格遵守安全生產有關法律法規(guī)，切實落實安全生產主體責任，全面落實全員安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度。上海石化公司要認真履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”要求，嚴肅剖析近幾年接連發(fā)生事故的原因，深入查找管理、技術方面的問題，組織全體員工檢視安全責任落實情況，切實把安全管理制度、要求落到基層、落到實處，持續(xù)提升安全管理水平，扭轉安全生產工作被動局面。

（三）深入分析研判風險，有效管控安全風險等級

各有關企業(yè)要深入分析研判風險，嚴控安全風險等級。要對老舊裝置重新自查評估。從設計、施工、檢測及檢維修等方面對老舊裝置的設備可靠性、控制系統(tǒng)有效性進行全面評估，分析查找薄弱環(huán)節(jié)，及時采取有效應對措施。要進一步加強異常情況管理。建立健全異常情況主動發(fā)現、報告、處置、分析等機制，對重復發(fā)生的典型問題要高度重視，專題研討，查找企業(yè)管理漏洞，有針對性地制定并落實管控措施。要有效辨識低風險介質中氯離子等因素導致的腐蝕、斷裂等風險。研判腐蝕機理，加強腐蝕監(jiān)測，有效管控腐蝕、泄漏、斷裂風險。

（四）全面排查安全隱患，舉一反三落實閉環(huán)整改

各有關企業(yè)要開展全面排查，確保安全隱患閉環(huán)整改。要全面排查裝置、罐區(qū)、施工現場等安全隱患，按照安全管理規(guī)定要求及時治理隱患。規(guī)范帶壓堵漏作業(yè)管理，杜絕設備設施“帶病”運行。要排查、研判同類裝置低風險介質（如：水）和高風險介質（如：環(huán)氧乙烷）互串風險，要根據高風險介質安全管控要求完善低風險介質的管控措施，制定應急預案，提前做好防范。要強化企業(yè)內部管控，加強場內巡查，嚴控無關人員、車輛進出廠區(qū)。

（五）加強設備完整性管理，提升裝置本質安全水平

各有關企業(yè)要加強設備完整性管理，提升裝置本質安全水平。要做好預防性維護，通過設備設施在線檢測、定期檢測和日常檢查，對設備設施開展有效的檢測監(jiān)控，及時掌握設備設施的運行狀態(tài)。要做好設備設施完整性管理，做好設備設施安裝、運行、檢維修等全過程的變更管理、風險管控和質量管理。要加強檢維修階段的施工質量管控，嚴格執(zhí)行檢維修工程質量驗收程序和驗收標準，運用信息化系統(tǒng)進行設備全生命周期管理。上海石化公司要合理加裝相關聯鎖裝置，并綜合研判風險和采取安全措施，提升本質安全水平。

（六）提升應急處置能力，有效應對極端復雜情況

上海石化公司要提高極端復雜情況下突發(fā)事件的應急處置能力。要完善管廊信息化管理系統(tǒng)，實現事故應急狀態(tài)下報警、提示、聯鎖等功能。要完善極端事故場景下的應急預案及處置程序，建立動態(tài)分析機制，提高應急響應能力。要健全完善生產現場關鍵應急消防設施。開展企業(yè)應急消防設施檢查工作，提升消防水系統(tǒng)、固定式消防應急設施等系統(tǒng)的有效性。要加強與屬地政府及周邊企業(yè)的應急聯動，定期開展極端情況下的聯合演練，提高企業(yè)內外部綜合協(xié)同作戰(zhàn)能力。