2023年2月4日18時43分，浦東新區(qū)江山路5000 號的特斯拉(上海)有限公司焊裝二車間，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

    事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“浦東應(yīng)急局”）牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、上海市公安局浦東分局、南匯新城鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。

現(xiàn)將情況報告如下：

一、基本情況

（一）單位基本情況：特斯拉(上海)有限公司（以下簡稱“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1H9YGWXX；住所：中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)臨港新片區(qū)江山路5000號；法定代表人：王昊；公司類型：有限責任公司(臺港澳法人獨資)；經(jīng)營范圍：從事電動汽車及零部件、電池、輸配電及控制設(shè)備、儲能設(shè)備、光伏產(chǎn)品領(lǐng)域內(nèi)的生產(chǎn)、銷售、再制造、維修及其他售后服務(wù)以及技術(shù)開發(fā)、 技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓等業(yè)務(wù)。

（二）相關(guān)人員情況：1.孫某，特斯拉公司焊裝車間夜班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機器故障協(xié)助維修、輔料添加、焊點質(zhì)量協(xié)助檢查等工作。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機器故障協(xié)助維修、輔料添加、焊點質(zhì)量協(xié)助檢查等工作。3.高為某，特斯拉公司焊裝二車間早班（7:00-19:00）班長，負責早班工人日常管理、早班的安全巡查。4.王某，特斯拉公司焊裝二車間晚班（19:00-7:00）班長，負責晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。

二、事故的發(fā)生經(jīng)過和救援情況

    事故的發(fā)生經(jīng)過，自2021年 11月起，特斯拉公司焊裝車間早晚班交接班時間（18:30—19:00），由早班班組進行線體輔料填充作業(yè)，晚班班組對夾具進行焊渣清理。2023年2月4日 18時37分，焊裝二車間早班生產(chǎn)產(chǎn)量達成，生產(chǎn)線停止，交接班準備工作開始。早班員工李金龍按照日常工作任務(wù)，在執(zhí)行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖進入車間2.1-骨架-FRM1-040工位的自動工位圍欄內(nèi)，進行電極帽填充作業(yè)，為晚班生產(chǎn)做準備。18時42分，晚班員工孫洋按照日常任務(wù)，進入同一區(qū)域內(nèi)清理夾具焊渣。18時43分，李金龍遇上孫洋，兩人進行了簡短的交談后，李金龍退出設(shè)備圍欄區(qū)域，取下自己的安全鎖，按下復(fù)位按鈕，復(fù)位安全門，設(shè)備啟動。這時，李金龍聽到設(shè)備異常響聲后，立即執(zhí)行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖打開安全門，進入圍欄內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)孫洋被擠壓在設(shè)備夾具與車身之間，出門呼叫設(shè)備維修人員并向班長高為某報告。高為某撥打了“120”。焊裝車間維修人員接到報告后立即進入事發(fā)區(qū)域拆卸設(shè)備，同時呼叫附近其他人員進入圍欄區(qū)域協(xié)助救援工作，將孫洋從夾具與車身之間救出，特斯拉公司醫(yī)務(wù)室人員在現(xiàn)場進行急救。19時10分，120救護人員到場后，將孫某送至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院進行搶救。20時58分，孫某經(jīng)搶救無效死亡。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）事故現(xiàn)場勘察情況

1.事故發(fā)生在特斯拉公司整車制造二期焊裝二車間，占地面積57592m

2,分為上下兩層。焊裝二車間(BIW2)在公司的區(qū)位圖2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的區(qū)位圖2.事發(fā)的焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位，長10米， 寬6.8米，主要進行底板總成與側(cè)圍內(nèi)板合拼定位、機器人焊接作業(yè)。

3.事發(fā)工位為自動化工位，工位內(nèi)主要設(shè)備由10臺機器人手臂和一套工裝夾具組成，工裝分為左右兩個部分，中間是一臺白車身，白車身右后輪罩上有明顯壓痕，左側(cè)工裝與車身貼合，處于合攏情況，工裝夾頭焊渣較少，有清掃痕跡；右側(cè)工裝為半打開狀態(tài)，工裝夾頭與白車身距離約40厘米。工裝夾具上焊渣較多，有清掃痕跡，附近地面上有清理焊渣的工具。

4.事發(fā)工位安全門地面有一件銀色焊槍保護衣，保護衣旁放置一個打開的急救包和一只勞保鞋。

5. 事發(fā)工位有2扇安全門，分別在西南側(cè)和東北側(cè)。事發(fā)時，孫某、李金某均由西南側(cè)的安全門進入，門上貼有進門掛鎖的警示標志及操作流程的圖片。兩扇安全門系統(tǒng)聯(lián)鎖，任何一扇門打開狀態(tài)，設(shè)備無法啟動。

6.安全門鎖為安士能品牌，型號：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012標準。安全門鎖系統(tǒng)主要由六部分組成：①急停按鈕：緊急情況發(fā)生時，按下急停按鈕禁止所有設(shè)備啟動；②請求開門按鈕：按下此按鈕，釋放安全門鎖機械鎖定后(鎖緊力可達2000kn),手柄可旋轉(zhuǎn)打開安全門；③啟動自動按鈕：在安全門等安全回路、線體啟動條件滿足時，通過此按鈕，啟動設(shè)備自動運行；④復(fù)位按鈕：通過復(fù)位按鈕，用于復(fù)位安全門鎖和急停；⑤鎖舌：一旦鎖舌插入鎖止模塊，即可通過鎖止模塊可靠地識別出來安全門狀態(tài)；⑥鎖止裝置：掛鎖后，可防止鎖舌鎖閉。

7.根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場照片顯示，孫某身上掛有安全鎖。

8.事發(fā)現(xiàn)場裝有監(jiān)控設(shè)施，事發(fā)過程有監(jiān)控錄像，監(jiān)控錄像顯示：

（1）孫某看到焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位安全門開著，查看了安全門上掛鎖情況，隨即未執(zhí)行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進入該工位作業(yè)。

（2）李金某在離開出事的自動化工位前與孫某有交流。

（3）李金某在事發(fā)區(qū)域安全門上僅掛有自己一把安全鎖的情況下，直接解鎖復(fù)位設(shè)備。

（二）安全管理情況

1.特斯拉公司成立了安全委員會，公司除專職生產(chǎn)安全管理部門外，其余部門、車間也配備有兼職安全管理人員。

2.特斯拉公司建立了安全風(fēng)險分級管控制度，對包括進入自動化工位作業(yè)存在的風(fēng)險等危險有害因素進行辨識，針對不同級別危險有害因素采取管控措施。其中對于自動化工位維修、清潔、調(diào)試作業(yè)活動中識別產(chǎn)生的能量意外釋放風(fēng)險，采取“LOTO(能源鎖定)”等工程措施，并對操作人員進行授權(quán)培訓(xùn)以進行管控。公司各級管理人員會對現(xiàn)場LOTO(能源鎖定)的執(zhí)行情況進行檢查。但對該類作業(yè)風(fēng)險辨識評估不全面，制定的措施高度依賴員工的遵章守紀自覺，對可能產(chǎn)生的多人進出時部分人員不掛安全鎖的行為無法有效管控。

3.特斯拉公司對于獲得LOTO(能源鎖定)作業(yè)資格的員工發(fā)放了個人安全鎖，實行一人一鎖的管理措施，鎖具為LOTO(能源鎖定)專用鎖具，每把鎖有且僅有1把鑰匙可開。鎖具上張貼持有者照片、姓名及聯(lián)系方式，確保人與鎖一一對應(yīng)。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,規(guī)定員工執(zhí)行LOTO(能源鎖定)時，先將控制開關(guān)關(guān)斷，用個人安全鎖對鎖定開關(guān)進行上鎖，并驗證殘余能源是否釋放且設(shè)備無法被啟動，確認能源是否完全釋放后，方可進入危險區(qū)域作業(yè)。當作業(yè)完成后，人員離開危險區(qū)域時應(yīng)解開各自的安全鎖，最后一個解鎖者在重啟能源前，應(yīng)確認該危險區(qū)域內(nèi)已無人作業(yè)，方可接通能源。事發(fā)時，事發(fā)區(qū)域安全門上僅掛有李金龍一把安全鎖，李金龍離開前與孫洋有交流，但其在解鎖復(fù)位設(shè)備前沒有再次確認孫洋是否還在事發(fā)區(qū)域內(nèi)。

4.特斯拉公司依據(jù)安全風(fēng)險識別情況和年度安全生產(chǎn)目標指標，計劃并實施了各項安全培訓(xùn)，其中包含了LOTO(能源鎖定)專項安全培訓(xùn)，作業(yè)人員均須經(jīng)過授權(quán)培訓(xùn)后方可從事相關(guān)作業(yè)，并在每年經(jīng)過年度復(fù)訓(xùn)方可繼續(xù)作業(yè)。特斯拉公司提供了孫洋、李金龍的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)記錄。

5.特斯拉公司制定了各層級的安全巡檢隱患排查整改要求。車間班長每班組織班組安全巡視，并在《班組長每日安全巡視表》中記錄現(xiàn)場隱患排查與整改情況。事發(fā)時，早班班長高為金已完成當日巡視，晚班班組長王新尚未巡視到事發(fā)區(qū)域。

（三）復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見：孫洋死因符合鈍性外力致胸部閉合性損傷。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）傷亡人員情況男，31歲，江蘇徐州人，特斯拉公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失270萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認定

（一）事故發(fā)生的原因1.直接原因：李金某在解開最后一把鎖復(fù)位設(shè)備前未再次確認區(qū)域內(nèi)是否有人，設(shè)備復(fù)位啟動后，未按公司規(guī)定執(zhí)行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進入自動化工位區(qū)域作業(yè)的孫洋擠壓在設(shè)備夾具與車身之間，造成事故。2.間接原因：特斯拉公司的風(fēng)險管控措施依賴于員工遵章守紀的自覺性來確保安全，存在管控漏洞。

（二）事故性質(zhì)調(diào)查組認為，“2.4”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議1.孫某，特斯拉公司焊裝二車間晚班班組多技能工，違反操作規(guī)程，未執(zhí)行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖就進入自動化工位區(qū)域作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，未執(zhí)行公司規(guī)定，在解鎖復(fù)位設(shè)備前沒有再次確認區(qū)域內(nèi)是否有人，對事故的發(fā)生負有責任，建議特斯拉公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以處理。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議    特斯拉公司的風(fēng)險管控措施依賴于員工遵章守紀的自覺性來確保安全，存在管控漏洞，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

七、整改措施和建議    特斯拉公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，對所有高風(fēng)險崗位、作業(yè)再次進行風(fēng)險評估、隱患排查，對排查出的隱患要采取行之有效的技術(shù)、管理措施予以消除。同時要加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)并制止員工的違章行為，避免類似事故的再次發(fā)生。特斯拉(上海)有限公司“2.4”機械傷害死亡事故調(diào)查組2023年3月2日

類似案例1：工人維修壓鑄機時被意外擠壓身亡，事發(fā)深圳某五金廠，為提高工作效率，工人違規(guī)屏蔽了安全門上的聯(lián)鎖裝置，且未按規(guī)定停機斷電掛牌檢修，結(jié)果被壓鑄機擠壓致死！從視頻中可以看到，該工人剛進入了機器內(nèi)部，結(jié)果短短兩三秒后，頭部就被死死夾住......

• 各類轉(zhuǎn)動機械的外露傳動部分（如齒輪、軸、履帶等）和往復(fù)運動部分都有可能對人體造成機械傷害。
• 各種起重吊裝設(shè)備及其配套吊索具；
• 各類旋轉(zhuǎn)切割打磨設(shè)備、鉆孔設(shè)備、手持電動工具；
• 可自行行走的自動焊機，卷板機，剪板機，壓縮機；
• 以及手錘、手鋸、撬杠、鉗子等工具。這些設(shè)備和工具在使用過程中，如果操作不當或不注意就會發(fā)生機械傷害，且發(fā)生頻率較高，有的會對人身造成嚴重傷害。機械傷害事故產(chǎn)生的原因分析1人的不安全行為             
• 主要有人員的操作失誤和誤入危險區(qū)域兩大原因。人員操作失誤的主要原因有：1機械產(chǎn)生的噪聲使操作者的知覺和聽覺麻痹，導(dǎo)致不易判斷或判斷錯誤。2依據(jù)錯誤或不完整的信息操縱或控制機械造成失誤。3機械的顯示器、指示信號等顯示失誤使操作者誤操作。4控制與操縱系統(tǒng)的識別性、標準化不良而使操作者產(chǎn)生操作失誤。5時間緊迫致使沒有充分考慮而處理問題。6缺乏對動機械危險性的認識而產(chǎn)生操作失誤。7技術(shù)不熟練，操作方法不當。8準備不充分，安排不周密，因倉促而導(dǎo)致操作失誤。9作業(yè)程序不當，監(jiān)督檢查不夠，違章作業(yè)。10人為地使機器處于不安全狀態(tài)，如取下安全罩、切除聯(lián)鎖裝置等。走捷徑、圖方便、忽略安全程序，如不盤車、不置換分析等。誤入危險區(qū)域的原因主要有：1操作機器的變化，如改變操作條件或改進安全裝置時誤入危險區(qū)。2圖省事、走捷徑的心理，對熟悉的機器，會有意省掉某些程序而誤入危險區(qū)。3條件反射下忘記危險區(qū)，或沒有表示危險區(qū)，操作人員誤入。4單調(diào)、枯燥的操作使操作者疲勞而誤入危險區(qū)。5由于身體或環(huán)境影響造成視覺或聽覺失誤而誤入危險區(qū)。6錯誤的思維和記憶，尤其是對機器及操作不熟悉的新工人容易誤入危險區(qū)。7指揮者錯誤指揮，操作者未能抵制而誤入危險區(qū)。8信息溝通不良而誤入危險區(qū)。9異常狀態(tài)及其它條件下的失誤。2機械的不安全狀態(tài)    機械的不安全狀態(tài)，如機器的安全防護設(shè)施不完善，通風(fēng)、防毒、防塵、照明、防震、防噪聲以及氣象條件等安全衛(wèi)生設(shè)施缺乏等均能誘發(fā)事故。另外如果機械設(shè)備是非本質(zhì)安全型設(shè)備，此類設(shè)備缺少自動探測系統(tǒng)，或設(shè)計有缺陷，不能從根本上防止人員的誤操作，也易導(dǎo)致事故的發(fā)生。機械所造成的傷害事故的危險源1旋轉(zhuǎn)的機件具有將人體或物體從外部卷入的危險；機床的卡盤、鉆頭、銑刀等、傳動部件和旋轉(zhuǎn)軸的突出部分有鉤掛衣袖、褲腿、長發(fā)等而將人卷入的危險；風(fēng)翅、葉輪有絞碾的危險；旋轉(zhuǎn)的滾筒有使人被卷入的危險。2作直線往復(fù)運動的部位存在著撞傷和擠傷的危險。沖壓、剪切、鍛壓等機械的模具、錘頭、刀口等部位存在著撞壓、剪切的危險。3機械的搖擺部位存在著撞擊的危險。4機械的控制點、操縱點、檢查點、取樣點、送料過程等也都存在著不同的潛在危險因素。3環(huán)境的因素    不良的操作環(huán)境，如作業(yè)區(qū)雜亂無章、通道不暢、地面積水等環(huán)境因素也會導(dǎo)致機械傷害事故的發(fā)生。

 機械傷害事故的預(yù)防 要預(yù)防機械傷害事故，主要從以下幾方面入手：

1配備本質(zhì)安全型機械設(shè)備本質(zhì)安全型機械設(shè)備配備有自動探測裝置，在有人手等肢體處于機械設(shè)備的危險部位如刀口下時，此時即使有人員誤觸動設(shè)備開關(guān)，設(shè)備也不會動作，從而保護人員安全。

2加強對機械設(shè)備及操作人員的管理

1、制定詳細的機械設(shè)備操作規(guī)程，并對設(shè)備操作人員加強培訓(xùn)，使職工提高安全意識，認識到操作過程中的危險因素。

機械傷害預(yù)防鐵律“十二條”

四必有

有軸必有套：有轉(zhuǎn)動的滾軸要有防護套，防止員工頭發(fā)、衣領(lǐng)、袖口等被卷入造成傷害，如車間流水線線頭的滾軸、車床的傳動軸等。

有輪必有罩：有皮帶輪、齒輪、鏈條的傳動危險部位，必須要有固定式的防護罩，如鉆床的皮帶輪、自行車的鏈條部位等。

有臺必有欄：有臺沿、臨邊的設(shè)備及輔助工具沿邊上必須要有護欄。設(shè)備平臺高度超過1.2（含）米，要設(shè)置防護欄；高度在2米以下護欄不低于0.9米，高度在2米及以上護欄不低于1.05米，如大型的注塑機加料平臺等。

有洞必有蓋：設(shè)備上有孔、洞的位置必須有蓋子，如啤機側(cè)面的孔洞。

四不修

帶電不修：在帶電設(shè)備檢修，或需要進入設(shè)備內(nèi)部維護清理時，必須先切斷電源，并懸掛”正在檢修、禁止合閘“的警示牌，防止運動部位啟動或引發(fā)觸電事故。

帶壓不修：在設(shè)備檢修時，除了斷電外，有壓力做為驅(qū)動或拆除帶壓力容器時，必須先泄壓后才能操作。

高溫過冷不修：設(shè)備上有高溫或過冷區(qū)域時，必須先恢復(fù)常溫后方可維修，防止燙傷或凍傷。

無專用工具不修：在檢修拆裝時，必須使用設(shè)備配套原裝的專用工具，防止損壞設(shè)備或工具受力飛出造成傷害。如拆除注塑機射嘴時，須使用自帶工具，嚴禁在工具上加裝套筒或借助行車拆除。

四停用

無聯(lián)鎖防護停用：在危險性較大的設(shè)備上，未安裝兩種及以上的安全保護裝置的設(shè)備必須停用！這些裝置保障我們的肢體部位不會接觸設(shè)備的危險部位，所以安裝必須規(guī)范，嚴禁私自拆除、屏蔽！

無接地漏電保護停用：外殼未接地或未安裝符合要求漏電保護開關(guān)的，用電設(shè)備要停止使用！如生產(chǎn)使用的用電設(shè)備涂層烘干箱外殼要接地，并安裝漏電保護開關(guān)。

無崗前培訓(xùn)停用：操作危險性較大的設(shè)備（如沖床、注塑機、壓鑄機等）的員工、技術(shù)人員、管理人員，上崗前未進行安全培訓(xùn)或考核合格的，要停止使用。

無安全操作規(guī)程停用：設(shè)備如果沒有上崗前、作業(yè)過程中及作業(yè)后的相關(guān)安全操作規(guī)程，停止使用。注意：作業(yè)前應(yīng)佩戴相應(yīng)的個人防護用品、檢查安全裝置有效性，作業(yè)過程中發(fā)生故障必須停機斷電請專業(yè)人員檢修等，安全操作規(guī)程不是作業(yè)流程，表述要通俗易懂。

    操作前必須按規(guī)定正確穿戴好個人的防護用品。披肩發(fā)、長辮必須罩入工作帽內(nèi)。有可能被傳動機械絞輾傷害的作業(yè)不準戴手套、不準穿戴圍巾、圍裙，脖子上不準佩帶裝飾品，生產(chǎn)作業(yè)場所不準赤膊不準穿高跟鞋、拖鞋。    操作對人體有發(fā)生傷害危險的機械設(shè)備時，應(yīng)檢查安全防護裝置是否齊全、可靠，否則不準進行操作。    不準隨意拆卸、挪動各種安全防護裝置、安全信號裝置、防護圍欄、警戒標志等。    檢修機械、電氣設(shè)備時必須切斷電源，掛上“正在修理禁止通電”警示牌。合閘前要仔細檢查確認無人檢修后方準合閘。

記住，各類旋轉(zhuǎn)設(shè)備是危險能量設(shè)備！稍有疏忽就會造成嚴重傷害！

檢維修時一定要實施LOTO為生命上鎖，為安全掛牌！